① 現在の主な症状

現在、最もお困りの症状や不調について教えてください。

② 症状の経過
以下について、分かる範囲でお答えください。

いつ頃からありますか
（例：◯日前／◯ヶ月前／数年前から など）
どんな症状ですか

③ これまでの対応・治療

これまでに行った治療や対処があれば教えてください。
（医療機関受診、市販薬、漢方、整体、鍼灸など）

④ 既往歴・持病

これまでに診断された病気や、現在治療中の病気があれば教えてください。
（特にない場合は「特になし」とご記入ください）

⑤ 現在使用している薬

現在使用している薬があれば教えてください。
（処方薬・市販薬・サプリメントを含みます）

⑥ 生活状況について
差し支えない範囲でお答えください。

睡眠
食事
日常生活でのストレス

⑦ その他・医師への要望

診療にあたって、伝えておきたいことやご希望があればご記入ください。
本診療は、健康保険を用いない自由診療として行われます。 *